Scompenso cardiaco, un'analisi dei risultati dello studio QDF

Lo studio
I risultati
Il commento dell'esperto
Bibliografia

I risultati

Qualità di vita

Il 63% dei pazienti in NYHA II ed il 39.4% in NYHA III-IV hanno una buona qualità di vita QoL   (punteggi >75). I fattori di rischio per una qualità di vita “non buona” sono l’essere in classe NYHA III-IV (quindi in condizioni cliniche sicuramente non buone), avere un diabete, una BPCO ed aver avuto precedenti  ospedalizzazioni. I pazienti NYHA II e III-IV con una QoL non buona hanno tassi più elevati di mortalità e ricoveri ad 1 e 3 anni rispetto a quelli con buona QoL della stessa classe NYHA. I pazienti in NYHA II con una QoL non buona hanno lo stesso tasso di rericoveri ad 1 anno rispetto a quelli con qualità di vita buona, in NYHA III-IV.

Il quesito principale dello studio era valutare se la QoL aggiunge informazioni rispetto alle variabili cliniche, per poter valutare come trasformare questa informazione in una presa in carico assistenziale.

I risultati principali di questo studio sono riassumibili in pochi punti, che meritano però un commento approfondito per cercare di comprenderne le implicazioni:

• viene confermata una stretta corrispondenza tra punteggi di QoL e situazione clinica del paziente: la maggioranza dei pazienti in NYHA II ha una QoL buona; e la maggioranza dei pazienti NYHA III-IV ha una QoL non buona.
• La QoL esplora variabili diverse da quelle cliniche. Infatti il 40% dei pazienti in NYHA III-IV afferma di avere una buona QoL.
• I punteggi di QoL consentono di distinguere, all’interno della stessa classe NYHA, pazienti a diverso rischio di mortalità e re-ricoveri. Dato che anche in altri studi questa percezione è associata ad un rischio concreto di morire o essere ricoverati, gli autori concludono che sia utile cercare di esplorare fino in fondo questi dati.

I punteggi di qualità di vita identificano pazienti con diverso rischio di mortalità e ricoveri, all’interno della stessa classe NYHA. I punteggi del KCCQ potrebbero identificare pazienti candidati ad una gestione assistenziale intensiva, auspicabilmente in grado di ridurre ospedalizzazioni e ricoveri.

Depressione

La popolazione osservata è tra le più numerose valutate in studi sia longitudinali che trasversali.
Un primo dato rilevante è la prevalenza di depressione: il 25.5% dei pazienti è depresso e il 17.5% ha depressione grave. I dati sono nella media rispetto a quanto emerso in altri studi (prevalenza del 13 al 42% nei pazienti ambulatoriali).

Il 27% dei 1495 pazienti analizzati hanno sintomi di depressione. Sono fattori di rischio per la depressione il sesso femminile, l’età >70 anni, una classe NYHA elevata, precedenti ospedalizzazioni e la presenza di comorbidità. All’interno della stessa classe NYHA, i pazienti depressi sono a più alto rischio di mortalità e ospedalizzazioni ad 1 e 3 anni rispetto ai non depressi (ricovero per tutte le cause a 3 anni 55.5% vs 62.9%, pazienti NYHA II; 67.9% vs 74.7% pazienti NYHA III-IV).

I risultati evidenziano quindi un’associazione della depressione con la gravità dello scompenso: sono più depressi i pazienti in classe NYHA più elevata, e che punteggi di depressione consentono di distinguere, nella stessa classe NYHA, pazienti a rischio diverso di mortalità e ricoveri.

La depressione, valutata dagli infermieri, con uno strumento facilmente utilizzabile, dà informazioni aggiuntive rispetto alle variabili cliniche nell’identificare i pazienti con diverso rischio di mortalità e ricoveri all’interno della stessa classe NYHA.

Il punto che rimane aperto è come prendere in carico questi pazienti, e quale tipo di interventi offrire. I pazienti depressi e con scompenso in genere sono poco trattati con antidepressivi. Interventi psicoeducativi di presa in carico sembrano però migliorare depressione, ansia e qualità di vita. Resta da capire a quali pazienti offrirli, se hanno un effetto anche su mortalità e ricoveri, e come far entrare questo tipo di interventi nella routine assistenziale. L’utilità di valutare la depressione di routine dipende molto anche dall’efficacia delle risposte che si possono offrire ai pazienti.

Funzioni cognitive

Il MMSE è stato somministrato a 620/745 pazienti con più di 70 anni e con scompenso. Il 35% dei pazienti ha alterazioni cognitive lievi ed il 12% moderate. La situazione clinica di base, espressa come classe NYHA, non appare essere associata a modificazioni delle funzioni cognitive. Le disfunzioni di grado moderato sono più presenti in persone con bassa scolarità, di sesso femminile,  con più di 80 anni.

Questi dati probabilmente sottostimato il problema reale perché i pazienti osservati in questo studio sono pazienti “selezionati” per un trial, dove vengono in genere esclusi coloro con problemi cognitivi, non in grado di intendere e seguire istruzioni (e quindi di dare anche il consenso). Eppure anche in questa popolazione, tra gli ultrasettantenni, poco meno della metà dei pazienti ha una qualche forma di alterazione delle FC.

La presenza di alterazioni cognitive sembra comportare, anche in una popolazione intensamente monitorizzata come quella di uno studio controllato, una prognosi più sfavorevole a 1 e 3 anni, sia in termini di carico assistenziale (ospedalizzazioni) che di mortalità.