Lo studio RENAAL e la nefroprotezione del losartan

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La nefropatia e l'ipertensione sono reciprocamente legate da una relazione causa-effetto. Se in alcuni casi la malattia renale stessa è una delle cause dell'ipertensione arteriosa, in altri casi ne è una diretta conseguenza. Risulta quindi evidente che adeguate strategie terapeutiche su questo circolo vizioso si possano tradurre in vantaggi, sia a livello renale che cardiovascolare, prevenendo o rallentando il progressivo danno d'organo. Il blocco del sistema renina-angiotensina rappresenta una buona strategia di intervento. L'effettore finale della catena renina-angiotensina-aldosterone – l'angiotensina II – gioca infatti un ruolo principe nel processo di glomerulosclerosi e fibrosi tubulo-interstiziale progressiva.

Nella ricerca di una terapia efficace nel rallentare o fermare il più possibile l'evoluzione della nefropatia diabetica, ha giocato un ruolo importante lo studio RENAAL (Reduction of Endpoints in Non-Insulin Dependent Dabetes) dal quale sono arrivate importanti evidenze sull'efficacia del losartan nel ridurre la progressione della malattia renale nel paziente diabetico.

Lo studio

Lo studio di nefroprotezione con losartan randomizzato e controllato con placebo è stato condotto su 1513 soggetti affetti da diabete mellito di tipo II con segni di danno renale, di cui il 94% presentava anche ipertensione arteriosa già in trattamento al momento dell'arruolamento. I pazienti sono stati inclusi in due gruppi, uno trattato con losartan (50 o 100 mg una volta al giorno) e l'altro con placebo, e sono stati seguiti per un periodo di 3,4 anni.

L'endpoint primario combinato è stato identificato nel raddoppio della concentrazione sierica di creatinina rispetto ai valori basali, nel raggiungimento dello stadio terminale della nefropatia o nel decesso. Gli endopoint secondari sono stati: infarto miocardico, ictus, prima ospedalizzazione per insufficienza cardiaca o periferica, decesso per cause cardiovascolari, progressione della patologia renale e variazioni della proteinuria.

I risultati

Secondo l'analisi dello studio, l'endpoint primario composito è stato raggiunto nel 43,5% dei casi nel gruppo di trattamento con losartan, rispetto al 47,1% nel gruppo ricevente placebo con una riduzione del rischio del 16% a favore del gruppo trattato con losartan.

L'analisi dei risultati ottenuti per le singole componenti dell'endpoint primario combinato sono ha evidenziato che:

• il rischio di raddoppio della creatininemia è risultato inferiore del 25% nel gruppo in trattamento con losartan rispetto al gruppo ricevente palcebo
• il rischio di insufficienza renale alla stadio terminale è risultato inferiore del 28% nel gruppo trattato con losartan
• il rischio combinato di insufficienza renale terminale o di decesso è risultato inferiore al 20% nel gruppo che assumeva losartan rispetto al gruppo ricevente placebo.

Non è stata riscontrata alcuna differenza significativa tra il gruppo trattato con losartan e il gruppo trattato con placebo nell'endpoint combinato costituito da morbilità e mortalità cardiovascolari (endpoint secondario), mentre è stata osservata una riduzione significativa pari al 32% del rischio di prima ospedalizzazione per scompenso cardiaco in favore di losartan.

Conclusioni

L'importanza dello studio RENAAL è l'aver dimostrato che la terapia con losartan garantisce una riduzione del 28% del rischio di malattia renale allo stadio finale nel paziente diabetico. Pertanto, come ha commentato principale investigatore dello studio, Barry M. Brenner, nefrologo della Harvard Medical School di Boston, nei pazienti con diabete di tipo II e nefropatia, la maggior parte dei quali ipertesi, il blocco del sistema renina-angiotensina con gli antagonisti dell'angiotensina II deve costituire una parte essenziale dell'approccio terapeutico e questo non può essere che il trattamento di prima scelta per l'ipertensione nei pazienti con nefropatia e diabete tipo II.

L'analisi economica condotta per valutare i costi e i benefici del trattamento con losartan nei pazienti con diabete tipo II e malattia renale, ha rilevato una riduzione del numero di giorni con malattia renale allo stadio finale del 32% che determinerebbe un risparmio per l'assistenza sanitaria statunitense di circa 3.000 dollari l'anno per paziente. Uno studio analogo sempre sulla base dei risultati dello studio RENAAL, ma traslato sul territorio europeo ha stimato che la terapia con losartan determinerebbe una riduzione di 42.700 casi di insufficienza renale terminale e di 64.400 anni di malattia, con un risparmio di 2,6 miliardi di euro in 3 anni e mezzo. Quindi il losartan non solo riduce l'incidenza di insufficienza renale terminale nei pazienti diabetici con nefropatia, ma riduce in modo significativo anche i costi della malattia.

Bibliografia

1. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345: 861-9.
   
2. Herman WH, Shahinfar S, Carides GW, et al. Losartan reduces the costs associated with diabetic end-stage renal disease: the RENAAL study economic evaluation. Diabetes Care 2003; 26: 683-7.
   
3. Gerth WC, Remuzzi G, Viberti G, et al. Losartan reduces the burden and cost of ESRD: Public health implications from the RENAAL study for the European Union. Kidney Int 2002; 62 (Suppl 82): 68-72.