Malattia
cardiovascolare nella donna
Scheda
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Parola all'esperto
Scheda
Introduzione
In Europa la prima causa di morte nella donna è dovuta
alle malattie cardiovascolari responsabile di circa il doppio
della mortalità per tumore. La malattia cardiovascolare
si sviluppa tardivamente nella donna, usualmente dopo i 70
anni ; strategie mirate alla prevenzione primaria dovrebbero
iniziare in età più giovane per garantire un’adeguata
qualità della vita a tutte le età.
Sia nell’uomo che nella donna il rischio cardiovascolare
aumenta con l’avanzare dell’età, ma anche
altri fattori giocano un ruolo importante come la pressione
arteriosa, il diabete, la colesterolemia e l’abitudine
al fumo di sigaretta. La malattia cardiovascolare insorge
nella donna mediamente dieci anni più tardi rispetto
all’uomo: le placche compaiono sulle pareti delle arterie
già intorno ai 30 anni e nel corso degli anni possono
crescere causando una graduale e lenta riduzione del lume
intravascolare.
Il fumo di sigaretta, l’ipercolesterolemia e l’ipertensione
arteriosa contribuiscono in modo proporzionale allo sviluppo.
Nella donna la presenza degli estrogeni in età fertile
posticipa questo processo.
La cardiopatia coronarica oltre ad essere più precoce
e più frequente nell’uomo è associata
a una letalità inferiore rispetto alla stessa nella
donna (40 per cento nell’età media).
Indagini sulla salute delle donne
Per molti anni la ricerca epidemiologica, clinica e farmacologica è stata
condotta principalmente negli uomini perché la malattia
era più frequente e colpiva persone in età più giovane,
pertanto la storia naturale è più conosciuta
nel genere maschile che non in quello femminile. L’esclusione
delle donne è dipesa da più fattori:
- le
donne in età fertile vengono automaticamente
escluse dagli studi clinici per questioni di sicurezza
(esposizione a sostanze tossiche delle donne potenzialmente
fertili, possibile
danno al feto nell’eventualità che la donna
vada incontro a una gravidanza durante l’arruolamento).
In questo caso, la ricerca viene condotta sull’uomo
estendendo, erroneamente, le conclusioni anche al genere
femminile;
- la malattia si manifesta più tardi
nella donna, in genere dopo la menopausa, in una fascia
di età dove
spesso la comorbidità è presente e rende
più difficile
l’interpretazione dei risultati degli studi sia clinici
sia epidemiologici;
- a causa del basso numero di eventi,
per fare uno studio sulla donna è necessario arruolare
una popolazione elevata e seguirla per un periodo lungo.
Ovviamente questo
comporta problemi organizzativi e di costi molto superiori.
Quindi storicamente gli studi epidemiologici sono stati
condotti di più sugli uomini determinando un gap sulla conoscenza
fra i due generi. Come è noto efficacia e sicurezza
si misurano attraverso parametri che sono fortemente correlati
a fattori come l’età, il sesso, le caratteristiche
di composizione dei tessuti, che a loro volta sono associati
in maniera specifica alle caratteristiche biologiche legate
al sesso, come gli ormoni, o alla prevalenza nei due sessi
di particolari caratteristiche - quali stili di vita e concomitanza
di disturbi più frequenti in uno dei due generi. Pertanto,
se un farmaco o un presidio medico-chirurgico non è specificamente
testato sulle genere femminile non esiste modo di conoscere
quali saranno le reali condizioni di efficacia e di sicurezza
sulle donne. Epidemiologia
L’aumento del numero di malattie cardiovascolari che
si è registrato negli ultimi anni deve essere analizzato
tenendo in considerazione la transizione demografica incorsa
negli ultimi 20 anni che ha visto un aumento della popolazione
anziana. I dati demografici raccolti nell’ambito evidenziano
che dal 1970 al 1994 si è verificata una progressiva
riduzione della natalità e, contemporaneamente, una
riduzione della mortalità in età avanzata,
che ha portato a una crescita della popolazione ultrasessantenne
e, in particolare, di quella femminile che presenta una vita
media più lunga degli uomini.
Grazie ai progressi compiuti nel campo della prevenzione,
diagnosi e terapia, le malattie cardiovascolari causano meno
decessi oggi di ieri, ma in Italia costituiscono ancora una
buona percentuale della mortalità totale della donna.
Il 30 per cento della mortalità per malattie cardiovascolari è imputabile
a malattie ischemiche nell’uomo è anche e altro
30 per cento ad accidenti cerebrovascolari, affezioni gravi
ad alta letalità e qualora non fatali, responsabili
di invalidità permanente. L’andamento della
mortalità per malattie ischemiche del cuore è in
calo come pure quello per malattie cerebrovascolari, ma più a
Nord d’Italia; a Sud si registra invece un tasso di
mortalità per accidenti cerebrovascolari più alto
nelle donne, paragonabile a quello della popolazione maschile
che risiede nel Nord.
Dati sull’occorrenza e letalità di eventi
coronarici, nella popolazione generale di 35-74 anni, sono
disponibili dal Registro nazionale degli eventi cardiovascolari;
si stima che gli eventi coronarici (fatali, non fatali
e totali) sono quattro volte più elevati negli uomini
rispetto alle donne (33,9 per 10 mila uomini contro 9,1
per 10 mila nelle donne) e in entrambi i sessi aumentano
gradualmente con l’avanzare dell’età.
Il rapporto tra il tasso di attacco di eventi coronarici
negli uomini e in quello nelle donne è massimo nella
fascia di età compresa tra i 45 e i 54 anni mentre
si riduce nella fascia 65-74 anni. La letalità a
28 giorni risulta più elevata nelle donne (35,5
per cento) rispetto agli uomini (27,3 per cento).
Per spiegare questa differenza nella letalità sono
chiamati in causa diversi fattori: dagli stili di vita e
i trattamenti preventivi alla severità della malattia
e al ritardo decisionale da parte della donna colpita. Dati
della letteratura riportano in dettaglio i motivi di tale
differenza:
- la maggior severità della malattia, spesso
insorgente in età avanzata ed in presenza di importanti
comorbidità (insufficienza
cardiaca, diabete e ipertensione);
- la maggior probabilità che
i sintomi cardiaci nella donna siano sottovalutati rispetto
a sintomi analoghi negli
uomini, soprattutto se si manifestano in età giovane;
nella donna sono frequenti eventi silenti o complessi nella
diagnosi e, conseguentemente, la donna arriva più tardi
alla diagnosi e al trattamento interventistico;
- la presenza
di fattori psico-sociali più comuni
nel genere femminile, quali isolamento sociale e depressione,
che sembrano influire sul decorso della malattia.
Queste considerazione vanno tenute in debito conto nelle
strategie preventive e di riduzione del ritardo decisionale.
Fattori di rischio cardiovascolare
Nell’età fertile, la donna presenta una minore
frequenza della malattia cardiovascolare e livelli più bassi
dei fattori di rischio cardiovascolare rispetto agli uomini.
Tuttavia non deve essere dimenticato che tale vantaggio tende
ad annullarsi con l’età della menopausa che
rappresenta uno spartiacque nelle vita delle donna segnando
importanti cambiamenti biologici che sono associati a specifici
sintomi, morbosità e mortalità relativi non
solo alle patologie ormone-dipendenti ma anche alle patologie
cardiovascolari. Con l’avanzare dell’età,
la differenza della frequenza di eventi cardiovascolari tra
i due sessi si riducono, i fattori di rischio si modificano
negativamente con la menopausa; inoltre, alcune abitudini
di vita (il fumo di sigaretta, in particolare) hanno l’effetto
di anticipare l’epoca di comparsa della menopausa.
I fattori di rischio per le malattie cardiovascolari sono
gli stessi nelle uomo e nella donna, ma hanno un peso relativo
differente nei due generi e, conseguentemente, hanno implicazioni
differenti nella prevenzione. I livelli medi dei fattori
di rischio nella popolazione italiana e del loro andamento
negli ultimi 30 anni sono valutabili dall’analisi dei
dati raccolti su tutto il territorio nell’ambito dell’Osservatorio
epidemiologico cardiovascolare.
Pressione arteriosa
L’ipertensione arteriosa rappresenta il principale
fattore di rischio di eventi cardiovascolare e cerebrovascolare.
Dati dell’Osservatorio epidemiologico cardiovascolare
indicano che il 31 per cento della popolazione femminile
rientra nella categoria di ipertensione arteriosa (pressione
arteriosa sistolica PAS ≥ 160 mmHg, pressione arteriosa diastolica
PAD ≥ 95 mmHg) e il 14 per cento è border line (PAS
compresa tra 140 e 159 mmHg; PAD compresa tra 90 e 94 mmHg).
La prevalenza delle donne ipertese aumenta progressivamente
verso le regioni meridionali: 37 per cento al Nord, del 38,6
per cento al Centro e 42,3 per cento al Sud. La maggior frequenza
di donne ipertese nel Sud spiega, almeno in parte, la più elevata
mortalità per eventi cerebrovascolari che si registra
in queste regioni. Sul problema dell’ipertesione incide
anche il consumo di sale che spesso supera la dose giornaliera
raccomandata (6 grammi di sodio cloruro).
Colesterolemia e trigliceridi
Nella donna, prima della menopausa, i livelli di colesterolo
totale e LDL sono mediamente inferiori rispetto a quelli
rilevati nell’uomo mentre si mantengono più alti
i valori di HDL. Il rapporto colesterolo totale/HDL è quindi
favorevole nella donna. Dopo la menopausa i valori tendono
a salire mentendosi in media comunque più bassi
di quelli dell’uomo a meno che non vi sia una predisposizione
familiare all’ipercolesterolemia. In Italia i valori
medi di colesterolemia totale e HDL sono rispettivamente
pari a: 224 mg/dl e 61,3 mg/dl al Nord; 218,8 mg/dl e 57,5
mg/dl al Centro; 223,2 mg/dl e 56,4 mg/dl al Sud. La prevalenza
di donne con ipercolesterolemia è del 37,2% al Nord,
del 33,3% al Centro e del 33,2% al Sud.
Relativamente agli elevati livelli di trigliceridi è ancora
dibattuto il loro impatto sul rischio cardiovascolare globale,
tuttavia sembra che abbiano un peso maggiore nella donna.
In genere alti valori di trigliceridi si osservano nelle
donne obese, nei diabetici e nelle persone che consumano
molto alcol.
Glicemia e diabete
Nella donna l’importanza del diabete nello sviluppo
della malattia cardiovascolare è ben documentatat
pertanto particolare attenzione deve essere rivolta al monitoraggio
della glicemia e della prevalenza del diabete che è in
grado di annullare l’effetto protettivo verso le malattie
cardiovascolari e che l’età fertile conferisce
alla donna. In Italia la prevalenza di diabete aumenta scendendo
dal Nord (5,9%) al Centro (7,3%) e raggiunge percentuali
più alti al Sud (12,8%). Anche la distribuzione dei
valori di glicemia seguono lo stesso andamento geografico
(86,3 mm/dl al Nord, 92,7 mm/dl al Centro e 96,7 mm/dl al
Sud).
Indice di massa corporea, obesità e inattività fisica
Soprappeso e obesità associati alla scarsa attività fisica
sono in crescita nella popolazione femminile italiana soprattutto
nelle regioni meridionali. L’indice di massa corporea
varia da 25,7 k/m² al Nord, a 27,3 k/m² al Centro, a 29,6
k/m² al Sud. L’obesità è frequente al
Sud dove interessa il 33,2 per cento della popolazione femminile
a fronte del 19,4 per cento registrato nel Centro e del 16
per cento al Nord.
Abitudini al fumo di sigaretta
La relazione casuale tra fumo di sigaretta e malattie cardiovascolari è supportata
da numerose evidenze cliniche e sperimentali che sono state
raccolte negli ultimi anni. In Italia le percentuali di fumatori è in
calo nella popolazione maschile mentre non sembra scendere
in quella femminile. Si conta infatti che tra gli uomini
adulti la percentuale fumatori è diminuita dagli anni
cinquanta agli Ottanta dall’80 al 50 per cento e oggi
gli uomini che fumano sono circa il 30-40 per cento. Contemporaneamente,
dagli anni Ottanta la percentuale di donne fumatrice è salita
dal 17 al 23 per cento. La prevalenza delle fumatrici si
stima intorno al 19 per cento al Nord, al 27 per cento al
Centro e al 16 per cento al Sud e raggiunge picchi maggiori
nelle centri urbani e nelle classi più agiate.
Fattori socio-economici
Dati in letteratura evidenziano come alcuni fattori socio-economici
siano strettamente correlati all’aumento del fattori
di rischio cardiovascolare: all’aumentare della scolarità diminuiscono
i livelli della pressione arteriosa, l’indice di
massa corporea, il diabete e l’obesità probabilmente
per la maggiore attenzione dimostrata dalle donne delle
classi sociali a scolarità più elevata nei
riguardi della salute, verso il controllo e l’adozione
continuativa di terapie farmacologiche specifiche. Il fatto
che l’abitudine al fumo sia più diffusa nelle
classi sociali a scolarità media, potrebbe indicare
un’inversione di tendenza; è noto infatti
che le donne con i livelli più elevati di scolarità sono
quelle che fino ad oggi hanno fumato con maggiore frequenza
e c’è da aspettarsi che nei prossimi anni
l’abitudine al fumo si estenda anche nelle classi
a bassa scolarità.
Conclusioni
Le donne devono essere correttamente informate sul ruolo
dei fattori di rischio e sulla possibilità di “proteggersi” attraverso
l’adozione di stili di vita sani. Interventi rivolti
a semplici modificazioni degli stili di vita in epoche
adeguate consentiranno infatti alle donne di mantenere
nel tempo l’attuale guadagno di anni di vita in buone
condizioni di salute, così come idonee strategie
di prevenzione potranno contribuire sia a ridurre i tassi
di ospedalizzazione che i costi di cura e riabilitazione.
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