Ipertensione e non solo all'AHA 2009
Intervista a Enrico Agabiti Rosei, Direttore della Clinica Medica e del Centro per lo studio dell'Ipertensione arteriosa e dei Fattori di rischio cardiovascolare dell'Università di Brescia, Past President SIIA.
 Quali sono le novità presentate all'AHA 2009 che potrebbero avere una rilevanza pratica in tema di ipertensione?
Uno studio che è opportuno ricordare consiste in una subanalisi dell’HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) che identifica nell'attività renina plasmatica un marcatore che potrebbe migliorare il calcolo predittivo del rischio cardiovascolare. Del ruolo del sistema renina angiotensina nella malattia cardiovascolare si era già iniziato a parlare molti anni fa. Ora la subanalisi, condotta su 3 mila pazienti della coorte canadese che ha partecipato allo studio HOPE, ha rilevato che i pazienti con un elevato livello dell'attività reninica plasmatica hanno un rischio più elevato di malattia cardiovascolare, mortalità e arresto cardiaco. L'attività reninica plasmatica sembra rappresentare un fattore prognostico importante di eventi cardiovascolari indipendente da altri fattori di rischio tradizionali o più nuovi come la proteina C reattiva o come il BNP, un marcatore della disfunzione del ventricolo sinistro. Questa osservazione potrebbe avere interessanti risvolti per l'impiego di nuovi farmaci antipertensivi inibitori della renina la cui azione è anche quella di ridurre l'attività reninica plasmatica.
All'AHA si è riparlato di un altro trial storico: lo studio ALLHAT.
Sì, praticamente sono stati presentati i risultati di un lungo follow up dei pazienti arruolati nello studio ALLHAT. A distanza di anni viene confermata la conclusione a cui si era giunti con la pubblicazione dello studio nel 2002: il diuretico tiazidico continua ad essere un buon antipertensivo, altrettanto se non più efficace nel ridurre gli eventi cardiovascolari di altri farmaci con cui è stato confrontato, cioè calcioantagonisti e ace-inibitori. Sostanzialmente questo follow up nel tempo ha confermato i risultati iniziali. Tuttavia la limitazione di questo studio è che nel Follow up viene persa la randomizzazione e che non si hanno informazioni su quali farmaci abbiano assunto i pazienti e in quali dosi, una volta usciti dallo studio.
Uno studio che è stato al centro dell'attenzione è ARBITER. Che ne pensa?
Lo studio ha messo a confronto due diversi farmaci ipolipidizzanti l'ezetimibe e l’acido nicotinico (o niacina) aggiunti a una statina in pazienti con un elevato rischio cardiovascolare. L’ezetimibe è in grado di ridurre ulteriormente i livelli di colesterolo LDL, l’acido nicotinico ha un effetto positivo anche sul colesterolo HDL. Nello studio ARBITER, dopo 14 mesi, è stata notata una differenza per quanto riguarda lo spessore del complesso intima media della parete carotidea, che rappresenta un marcatore di aterosclerosi: nei pazienti trattati con acido nicotinico è stata riscontrata una riduzione significativa dello spessore mentre non è stata rilevata alcuna differenza in quelli trattati con l'ezetimibe. Il messaggio che è stato trasmesso da questa osservazione è che qualora sia necessario aggiungere un farmaco ipolipidemizzante alla statina, la scelta migliore è costituita dall’acido nicotinico: gli autori hanno evidenziato che l’acido nicotinico è un farmaco generico, in uso da molti anni, che oltre ad aumentare il colesterolo HDL sembra avere un effetto protettivo cardiovascolare rallentando la progressione dell'aterosclerosi. Questa interpretazione ha sollevato delle obiezioni. Ad esempio è stato criticato il fatto che lo studio si basi su un end-point intermedio - lo spessore dell'intima media carotidea - che non è completamente validato in termini di preciso indicatore della comparsa di eventi clinici durante la terapia. Una seconda obiezione è che lo studio è stato interrotto precocemente e quindi le conclusioni sono ancora da confermare. Ciononostante ritengo che questi risultati siano interessanti e che meritino ulteriori approfondimenti.
Un altro studio da citare tra gli Hot Topics dell'AHA 2009?
Spostandoci nel campo della terapia anticoagulante, questo è lo studio REDEEM che segue lo studio RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) presentato nella sua interezza al Congresso europeo dell'ESC che ha dimostrato che il dabigatran è una alternativa migliore alla terapia anticoagulante con warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale. Questo farmaco è un inibitore della trombina che rispetto ai dicumarolici presenta il vantaggio di essere più maneggevole: non interferisce con altri farmaci e con il cibo e quindi non richiede un costante monitoraggio dei parametri di laboratorio né un aggiustamento della terapia. Lo studio RE-LY che ha arruolato più di 18 mila pazienti in 44 diversi paesi, Italia compresa ha dimostrato che il dabigatran ha un effetto protettivo maggiore rispetto al wafarin nella prevenzione di ictus e di altri eventi embolici in pazienti con fibrillazione atriale. Ad Orlando è stata presentata un analisi dell'uso di questo farmaco dopo l'infarto del miocardio in associazione a farmaci antiaggreganti ed è stato ricontrato che anche in queste condizione è un farmaco sicuro, con incidenza molto bassa di eventi emorragici.
(27 novembre 2009)
Bibliografia
Altre novità portate al Congresso
Speciale AHA'sScientific Sessions 2009 |
