Le sindromi coronariche acute

di Cesare Greco e Gian Francesco Mureddu
Unità di Terapia Intensiva Coronarica, Azienda Ospedaliera San Giovanni-Addolorata, Roma

La fase acuta o instabile della malattia coronarica è caratterizzata dalla complicazione della placca aterosclerotica per fissurazione, rottura o per erosione dell'endotelio. Su queste alterazioni della placca si instaurano fenomeni trombotici di diversa composizione, accompagnati spesso da alterazioni di tipo infiammatorio. Talora ad una iniziale fase di instabilità segue una passivazione della placca, con un periodo di stabilità che può essere prolungato.

Quando invece le manifestazioni cliniche della complicazione della placca sono significative noi ci troviamo nel campo delle sindromi coronariche acute.

Queste forme cliniche della cardiopatia ischemica acuta sono state in questi ultimi anni riclassificate secondo un criterio elettrocardiografico molto semplice, cioè la presenza o l'assenza di un sopraslivellamento persistente del tratto ST. Questa semplice caratteristica dell'elettrocardiogramma basale esprime sinteticamente la diversa fisiopatologia delle due manifestazioni principali della cardiopatia ischemica e sottintende anche una profonda diversità del trattamento medico.

Nella sindrome ad ST in alto persistente, che corrisponde all'infarto miocardico acuto "classico", si verifica un'ischemia transmurale miocardica determinata dall'occlusione trombotica acuta dell'arteria coronarica responsabile dell'infarto. In questo caso vi è la assoluta necessità clinica di riaprire il vaso coronarico nel più breve tempo possibile, sia con la terapia trombolitica, sia mediante l'angioplastica coronarica primaria (cioè diretta e senza pre-trattamento farmacologico), sia ancora attraverso diverse combinazioni delle due opzioni. Tra queste ultime ricordiamo l'angioplastica di salvataggio dopo l'eventuale fallimento della trombolisi o l'angioplastica facilitata in cui, dopo un trattamento farmacologico adatto, i pazienti vengono avviati automaticamente alla procedura interventistica coronarica. La rapidità della ricanalizzazione del vaso coronarico condiziona infatti pesantemente la prognosi immediata ed a distanza dei soggetti colpiti da infarto miocardico acuto ad ST in alto, più ancora della completezza della ricanalizzazione che si riesce ad ottenere.

Nelle sindromi coronariche acute senza ST in alto persistente, invece, l'assenza di un'occlusione trombotica acuta dell'arteria coronarica permette un approccio più graduale, caratterizzato dalla stabilizzazione farmacologica e da un approccio interventistico mirato ai casi a rischio più elevato o nei quali non si ottiene la stabilizzazione clinica. La presenza di insufficienza ventricolare sinistra, di necrosi miocardica segnalata da markers enzimatici specifici come le troponine, o ancora il manifestarsi di alterazioni elettrocardiografiche ad ST in basso identificano soggetti con prognosi peggiore che si giovano in misura maggiore di procedure interventistiche eseguite precocemente.

Non è superfluo sottolineare come, mentre la prognosi immediata delle forme senza ST in alto è a breve termine migliore di quella delle forme ad ST in alto, esse sono spesso caratterizzate da una maggiore estensione della malattia coronarica. Proprio la consapevolezza del significato prognostico negativo dell'incremento dei markers biochimici specifici per la necrosi miocardica nelle sindromi coronariche senza ST in alto persistente ha portato nel 2000 la Società Europea di Cardiologia e l' American College of Cardiology alla ridefinizione dei criteri diagnostici dell'infarto miocardico acuto. La disponibilità di antiaggreganti piastrinici molto potenti e somministrabili per via endovenosa, come gli inibitori della glicoproteina IIB IIIA, ha migliorato i risultati dell'interventistica anche in sottogruppi di pazienti tradizionalmente difficili, come i diabetici.

L'insieme di queste novità rende probabilmente utile esemplificare situazioni cliniche ricorrenti nella pratica medica ed oggi trattate secondo orientamenti profondamente diversi da quelli del passato: in questa luce speriamo di aver fornito un piccolo stimolo alla riflessione.