La diagnosi di ischemia miocardica nell'iperteso

Eugenio Picano, Attilio Palinkas
Istituto di Fisiologia Clinica, CNR, Pisa

Epidemiologia
Eziopatogenesi
Fisiopatologia generale
Diagnosi strumentale di coronaropatia nell'iperteso
L'algoritmo diagnostico nell'iperteso

Epidemiologia

La diagnosi di coronaropatia nell'iperteso è un problema importante per il cardiologo clinico. Infatti, la coronaropatia è la causa più importante di mortalità e morbilità nei pazienti ipertesi. La coronaropatia è da due a tre volte più frequente nel paziente iperteso che nel normoteso e, in una popolazione generale di pazienti con angina pectoris, una storia di ipertensione è presente nel 60% dei pazienti (1).

Eziopatogenesi

La diagnosi della coronaropatia nell'iperteso è il principale bersaglio dei test non-invasivi adoperati per la diagnosi di ischemia miocardia nell'iperteso. Peraltro, l'ipertensione può provocare una riduzione della riserva coronarica attraverso vari meccanismi non mutuamente esclusivi (2), che sono rappresentati dalle stenosi dell'arteria coronarica epicardica, ipertrofia ventricolare sinistra e microvasculopatia (figura 1).

La causa più comune di ridotta riserva coronarica è la presenza di una stenosi coronarica organica: per mantenere un adeguato flusso miocardico è presente una vasodilatazione già in condizioni di riposo. In questo caso l'aumento della richiesta miocardica di ossigeno può essere soddisfatto fino all'esaurimento della capacità vasodilatatoria residua, dopodiché compare l'ischemia.

L'ipertrofia ventricolare sinistra dell'iperteso è conseguenza sia dell'aumentata tensione parietale, che rappresenta uno stimolo diretto alla proliferazione di nuovi sarcomeri, sia all'attivazione neuroumorale con messa in circolo di sostanze (catecolamine, aldosterone, angiotensina II) capaci di promuovere la sintesi delle proteine contrattili. Il suo ruolo nel ridurre la riserva coronarica si esplica attraverso due meccanismi principali (3): la riduzione relativa del letto capillare, che ha uno sviluppo non proporzionato rispetto a quello della massa miocardica, e l'aumento delle forze esterne, con compressione degli strati sottoendocardici e conseguente redistribuzione del flusso verso quelli sottoepicardici.

Il danno che l'ipertensione provoca sul microcircolo coronarico costituisce l'altra modalità di riduzione della riserva coronarica. Esso può essere anatomico, dovuto in parte all'ipertrofia della tunica media delle arteriole di resistenza con riduzione dell'area di sezione delle stesse, o funzionale, come risulta dall'alterata risposta vasodilatatoria endotelio-mediata (4).

Tutte e tre le vie patogenetiche - la stenosi coronarica epicardica, l'ipertrofia ventricolare sinistra e la microvasculopatia - possono contribuire (da sole o tra loro in varia associazione) ad indurre ischemia.

Fisiopatologia generale

In presenza di stenosi coronarica epicardica, si applicano anche nell'iperteso i principi generali della "cascata ischemica" classica, nella quale i segni e sintomi di ischemia miocardica - come ben documentato da studi sperimentali e clinici - sono disposti secondo una gerarchia temporale ben definita, con i difetti di perfusione che compaiono più precocemente (e per livelli di stenosi più moderati) rispetto alle alterazioni della cinetica segmentaria (rilevabili all'ecocardiogramma), alle alterazioni elettrocardiografiche e al dolore. Esiste però un altro modello - figlio dell'osservazione clinica pragmatica e tuttora senza modelli sperimentali convincenti - dove la presenza di riduzione della riserva coronarica è associata ad arterie epicardiche normali in presenza di ipertrofia ventricolare sinistra e/o microvasculopatia coronarica (5). In questa cascata ischemica "alternativa" (rispetto a quella classica trovata in presenza di coronaropatia), gli eventi ischemici si collocano in una sequenza temporale diversa da quella classica: si possono riscontrare le modificazioni elettrocardiografiche e il difetto di perfusione, ma quasi mai l'alterazione di contrattilità parietale (figura 2).

La diagnosi strumentale di coronaropatia nell'iperteso

La complessità delle vie patogenetiche dell'ischemia nell'iperteso, quindi la presenza di una cascata ischemica diagnostico-strumentale non monolitica, spiega come l'identificazione dei pazienti ipertesi rappresenti tuttora una difficile sfida diagnostica, sintetizzata dalle conclusioni di un editoriale - scritto in era pre-stress ecocardiografica - in cui si sosteneva che "nessun test diagnostico non invasivo ha dimostrato efficacia nel discriminare pazienti ipertesi con e senza malattia coronarica" (6).

L'ECG da sforzo - e altre tecniche diagnostiche basate sul segnale elettrocardiografico, come l'Holter - sono infatti gravate nell'iperteso da una bassa specificità, con un numero esorbitante di ipertesi a coronarie normali che mostrano positività elettrocardiografica - a volte anche marcata, grave ed estesa (7). In pazienti ipertesi con test da sforzo elettrocardiograficamente positivo è quindi necessario un test di conferma con tecnica di immagine. La scintigrafia perfusionale è però caratterizzata - in pazienti ipertesi con positività dell'ECG da sforzo e con probabilità intermedia di malattia coronarica, che rappresentano indicazioni appropriate al test di stress imaging secondo le linee guida - da una specificità molto bassa, inferiore al 50% (8,9). Spesso, in realtà, le "bugie anatomiche" dell'ECG da sforzo e della scintigrafia da stress diventano "verità fisiologiche", quando confrontate con standard alternativi all'anatomia come la riserva coronarica e la funzione endoteliale che, a coronarie normali, sono più spesso alterate quando i test elettrocardiografici e/o perfusionali risultano positivi (3-5).

Però, pragmaticamente, il clinico vuole identificare non-invasivamente la stenosi coronarica epicardica, con un marker diagnostico che rimanga ad alta specificità diagnostica anche nell'iperteso: l'ecostress risponde a questa esigenza, poiché la specificità è elevata e comparabile nell'iperteso e nel normoteso (7-9). Inoltre, la sensibilità è elevata - quando si adoperino protocolli aggressivi (9) - e la fattibilità (soprattutto con test vasodilatatori) eccellente, con ottima capacità di stratificazione prognostica (10).

L'algoritmo diagnostico nell'iperteso

Il test da sforzo - per le sue caratteristiche di accessibilità, semplicità, economicità - rimane anche nell'iperteso il test diagnostico di primo livello (5). Dal momento che un test da sforzo negativo massimale è in grado di escludere con alta probabilità una coronaropatia significativa e che, in termini prognostici, è associato ad una bassa incidenza di eventi cardiaci, in tutto simile a quella rilevata in caso di eco-stress negativo (10), esso deve costituire il primo approccio diagnostico alla malattia coronarica anche nel paziente iperteso. L'esecuzione dell'ecostress va riservata invece ai pazienti con risposta sottomassimale, dubbia o

ischemica a carico medio-elevato al test da sforzo, oltre che ai pazienti con elettrocardiogramma basale non interpretabile (per blocco di branca sinistra, ritmo indotto da pacemaker, ecc.) e, ovviamente, a coloro che non sono capaci di eseguire uno sforzo fisico (figura 3). Un così semplice algoritmo diagnostico è in grado di selezionare accuratamente i pazienti da inviare ad indagine coronarografica, con possibili ripercussioni positive in termini di costo-efficacia data l'ottimizzazione di impiego delle risorse tecnologiche ed umane.

Bibliografia

1. Frolich ED, Apstein C, Chobanian A, et al. The heart in hypertension. N Engl J Med 1992; 327: 998-1008.

2. Lucarini AR, Picano E, Lattanzi F, et al. Dipyridamole echocardiography stress testing in hypertensive patients. Target and tools. Circulation 1991; 83 (Suppl. III): III-68-III-74.

3. Scheler S, Motz W, Strauer BE. Mechanism of angina pectoris in patients with systemic hypertension and normal epicardial coronary arteries by arteriogram. Am J Cardiol 1994; 73: 478-82.

4. Strauer BE, Schwartzkopff B, Kelm M. Assessing the coronary circulation in hypertension. J Hypertens 1998; 16: 1221-33.

5. Picano E, Palinkas A, Amyot R. Diagnosis of myocardial ischemia in hypertensive patients. J Hypert 2001; 19: 1177-83.

6. Prisant LM, Frank MJ, Carr AA, et al. How can we diagnose coronary heart disease in hypertensive patients? Hypertension 1987; 10: 467-72.

7. Picano E, Lucarini AR, Lattanzi F, et al. Dipyridamole-echocardiography in essential hypertensives with chest pain. Hypertension 1988; 12: 238-43.

8. Fragasso G, Lu C, Dabrowski P, Pagnotta P, Sheiban I, Chierchia SL. Comparison of stress/rest myocardial perfusion tomography, dipyridamole and dobutamine stress echocardiography for the detection of coronary artery disease in hypertensive patients with chest pain and positive exercise test. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 441-7.

9. Astarita C, Pálinkás A, Nicolai E, Maresca FS, Varga A, Picano E. Dipyridamole-atropine stress echocardiography versus exercise SPECT scintigraphy for detection of coronary artery disease in hypertensives with positive exercise test. J Hypertension 2001; 19: 435-502.

10. Cortigiani L, Paolini EA, Nannini E. Dipyridamole stress echocardiography for risk stratification in hypertensive patients with chest pain. Circulation 1998; 98: 2855-9.